填表日期： 年 月 日
申请人 信 息 | 姓名 | 所 在 单 位 | 联系电话 | E-mail |
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发明人和技术团队： |
拟作价投资的科技成果信息 | 名称 | 专利号、登记号 证书号等 | 有效期 | 是否东南 大学独占 |
1． | | | □是 □否 |
2． | | | □是 □否 |
3． | | | □是 □否 |
拟投资 价值 | （万元） | 拟股权 占比 | ％ |
科技成果及投资方案简要说明 | 包括：成果来源、投资意义、投资方案、发起人协议等，可另附页。 |
所属院、系意见 ： 负责人签字盖章 年 月 日 | 科研院意见： 负责人签字盖章 年 月 日 | 资产经营管理处意见： 负责人签字盖章 年 月 日 |
填表说明：
1.本表“科技成果”是指学校技术团队和发明人的职务发明以及在科研中形成的知识产权，包括专有技术、专利、专利著作权
等，其所有权归学校所有。
2.作价投资的相关政策及办理流程请访问资产经营管理处网址（http://zcc.seu.edu.cn/）。
3.办公地点：东南大学四牌楼校区专家楼304室
4.办公电话：025-83795061
联系人：林晓 施艳萍 E-mail：101004122@seu.edu.cn
